申し送り前の不安な気持ち、よく分かります
「この記録で合ってるかな...」
申し送りの10分前。あなたは書いたばかりの介護記録を見つめながら、そんな不安を抱えているかもしれません。隣の先輩スタッフは慣れた様子でサラサラと記録を仕上げているのに、自分だけが時間をかけすぎているような気がして。
でも大丈夫です。介護記録には「型」があります。その型を覚えれば、迷うことなく、利用者さんの状況を正確に伝えられる記録が書けるようになります。
介護記録とは何か？新人が知っておくべき基本
介護記録の目的を理解しよう
介護記録は単なる「作業の報告書」ではありません。利用者さんの生活を支えるチーム全体が共有する「情報の架け橋」です。
介護記録の3つの役割
- 継続的なケアの実現 - 次の勤務者が適切なケアを続けられる
- 利用者の変化の把握 - 体調や精神状態の変化を見逃さない
- 法的な証拠書類 - ケアの質を証明する重要な文書
どんな場面で記録を書くのか
新人の頃は「いつ記録を書けばいいの？」と悩むことも多いでしょう。基本的には以下のタイミングです：
- 異常や変化があった時（体調不良、転倒、興奮状態など）
- 医療処置を行った時（服薬介助、処置の実施など）
- ADL（日常生活動作）に変化があった時
- 利用者や家族からの重要な訴えがあった時
SOAP形式での記録の書き方【実例で学ぶ】
SOAP形式とは
SOAPは医療・介護現場で標準的に使われる記録方式です：
- S（Subjective）：主観的情報（本人・家族の訴え）
- O（Objective）：客観的情報（観察できる事実）
- A（Assessment）：アセスメント（分析・評価）
- P（Plan）：プラン（今後の対応）
実例1：体調不良の記録
悪い記録例
田中さんが「しんどい」と言っていました。熱があるようです。
良い記録例（SOAP形式）
S：「朝から体がだるくて食欲がない」と訴えあり
O：体温37.8℃、顔色不良、食事摂取量普段の半分程度
血圧130/80、脈拍88回/分、呼吸やや浅い
A：発熱により全身倦怠感が出現。脱水のリスクあり
P：水分摂取を促す、30分後再検温、医師への報告を検討
実例2：転倒事例の記録
良い記録例
S：「トイレに行こうと思って立ち上がったらふらついた」
O：15:30頃、居室内で臀部から転倒。外傷なし
意識清明、四肢の動きに異常なし、痛みの訴えなし
A：立位時のふらつきによる転倒。骨折の可能性は低い
P：家族・医師に連絡、1時間後に再度全身状態確認
新人介護士がつまづきやすいポイントと対策
よくある間違い1：感情や推測を書いてしまう
間違い例
○○さんは今日機嫌が悪そうでした。きっと家族が面会に来ないからだと思います。
正しい書き方
S：特に訴えなし
O：表情硬く、スタッフとの会話少ない。食事中も無言
A：普段と比べて表情や会話に変化あり
P：継続観察、必要に応じて傾聴の時間を設ける
よくある間違い2：具体性に欠ける表現
曖昧な表現の例
- 「いつものように」→ 具体的な時間や量を記載
- 「少し」「だいぶ」→ 数値や客観的な表現に
- 「元気」「普通」→ 具体的な状態を描写
よくある間違い3：略語や専門用語の誤用
介護記録でよく使われる略語を正しく覚えましょう：
基本的な略語
- ADL：日常生活動作
- IADL：手段的日常生活動作
- BP：血圧
- BT：体温
- P：脈拍
- RR：呼吸数
場面別の記録テンプレート集
食事介助の記録
S：「お腹が空いた」「今日のご飯は何？」等の発言
O：食事摂取量○割、食事時間○分、介助方法（見守り/一部介助/全介助）
むせこみ（有・無）、食べこぼし（有・無）
A：嚥下状態良好/注意が必要、栄養状態維持できている
P：継続観察/食事形態の検討/栄養士への相談
入浴介助の記録
S：「気持ちよかった」「お湯が熱い」等の発言
O：入浴時間○分、洗身（自立/一部介助/全介助）
皮膚状態（発赤・褥瘡・外傷の有無）、バイタル変化
A：入浴による体調変化なし、皮膚トラブルなし
P：継続入浴可能/皮膚科受診検討/入浴方法の変更検討
排泄介助の記録
S：「トイレに行きたい」「おむつが気持ち悪い」等
O：排泄時間、尿量・便の性状、介助方法、失禁の有無
皮膚状態（発赤・かぶれ等）
A：排泄パターンに変化なし/便秘傾向/下痢症状
P：排泄パターン継続観察/水分摂取促進/医師相談
記録を書く時の5つのコツ
1. 5W1Hを意識する
- Who（誰が）
- When（いつ）
- Where（どこで）
- What（何を）
- Why（なぜ）
- How（どのように）
2. 時系列を明確にする
変化や異常があった場合は、時間の経過を明確に記録します。
3. 数値を積極的に使う
「少し」「だいぶ」ではなく、具体的な数値や客観的な表現を使いましょう。
4. 利用者の言葉はそのまま記録
利用者や家族の発言は、できるだけそのまま「」内に記載します。
5. 読み手を意識する
次の勤務者が読んで、利用者の状況がイメージできる記録を心がけましょう。
記録業務を効率化するための工夫
デジタルツールの活用
最近では音声入力やAIを活用した記録システムも登場しています。これらのツールを上手に使うことで、記録業務の負担を大幅に減らすことができ、利用者さんとの時間をより多く確保できるようになります。
チェックリストの活用
記録漏れを防ぐために、自分なりのチェックリストを作っておくと安心です：
- [ ] 日時は正確か
- [ ] SOAPの形式になっているか
- [ ] 具体的な数値や状況が記載されているか
- [ ] 次の対応が明確か
- [ ] 誤字・脱字はないか
まとめ：記録は利用者さんを守るための大切な仕事
新人の頃は記録業務に時間がかかってしまい、「利用者さんとの時間が削られる」と感じるかもしれません。でも、正確な記録があることで、チーム全体がより良いケアを提供できるようになります。
記録の書き方に慣れてくれば、短時間で質の高い記録が作成できるようになります。そうして生まれた時間は、利用者さんの笑顔を見る時間、ゆっくりお話を聞く時間に変わっていくのです。
最初は大変かもしれませんが、SOAP形式という「型」を身につけ、日々の実践を重ねていけば、必ず上達します。あなたの書く記録が、利用者さんの安心・安全な生活を支える重要な役割を果たしていることを忘れずに、一歩ずつ成長していってくださいね。
記録業務をもっと効率的に行いたい方には、音声入力でSOAP形式の記録を自動作成してくれる「CareVoice」のようなサービスもあります。テクノロジーの力を借りて記録時間を短縮し、利用者さんとの大切な時間をもっと増やしていきましょう。